医療経済・政策



内容

高齢者医療の抑制への動き　　（2003/08/27）
米国で医療訴訟急増、高額賠償で医師の廃業・転居相次ぐ　（2003/11/02）
米国の代替医療の高まり　　−鍼、指圧、漢方、薬草、太極拳―　（2003/08/14）
手術施設基準の根拠が不十分　　中医協・技術評価分科会が報告案 　（2003/11/17）
国立の9大学が医学・歯学病院を統合、6大学は病院長を「専任化」（2003/10/03）
後発薬の価格をさらに安く　「新薬の８割」見直しへ　（2003/11/28）
医薬分業についての話題
　 　１、医薬分業進む 　（2003/10/08）
　　２、医薬分業の評価　「どちらともいえない」が半数　　（2003/06/01）
　　３、調剤薬局との連携の難しさ　（2003/06/01）
入院医療の包括評価は15施設に半減　（2003/04/03）
医療改革特区を認可　（2003/03/12）　
　　　　１、「自由診療」と「高度先進医療」に限って株式会社参入OK　
　　　　２、外国人医師の受け入れ緩和
介護保険料 10% 値上げ平均 3200 円に、地域間格差は拡大　(2002/09/18)

病院選び　症例数や手術件数などを目安に　　(2002/05)
英国、公費で海外で手術を　−医療資源不足を国外で解消ー　(2002/05)
eヘルス　日本でも拡大の機運　　―患者・医師の関係も変化、新しい課題もー 　(2002/05)
医科大学や大学病院、統合へ　(2002/05)
医療待ったなしの改革　１回目　増大する医療費をどう抑えるか　(2001/10)
医療待ったなしの改革　２回目　医療費を誰がどう負担するのか　(2001/10)
療養型病床群の整備遅れ、医療保険による社会的入院は解消されず　(2001/08)
在宅医療は今なぜ必要か
産業としての医療
介護保険１年、利用伸びず
国立病院・療養所　５年間で３２施設を削減
公的病院の未来は
急性期入院医療におけるDRG／PPSの問題点
大阪大の心臓移植も保険適応
小児科医療
生活習慣病の予防に努める諏訪中央病院

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高齢者医療の抑制への動き　　（2003/08/27）

１、大阪府が高齢者への医療費助成廃止へ
　大阪府は平成15年8月27日老人医療費助成を一部廃止するなど府独自で実施している医療費の助成を見直す方針を固めた。医療費負担率を引き上げた国の医療制度改革で、府の助成額が増加し財政を圧迫すると危ぐした。府によると、年収約200万円以下の市町村民税非課税世帯で65-69歳の高齢者は、国の制度では医療費の3割負担だが、府の助成で1割負担ですんでいる。府の医療費助成額は約320億円（2003年度予算）で、03年度の対象者は14.4万人。4月の医療制度改革や少子高齢社会の進行で府の負担が膨らむと判断、助成廃止を決めた。
　また、府は全額助成が受けられる障害者の所得を1000万円から500万円前後に制限する。全額助成の母子家庭や乳幼児には月額1000円までの本人負担を求める。一方で、乳幼児医療の助成対象年齢を2歳未満から3歳未満に広げるほか、父子家庭も助成の対象に加える。
　医療費助成をめぐっては昨年にも見直し案が浮上したが、知事与党の公明党などの反対で先送りされた経緯がある。来年2月の知事選出馬の意向を固めている太田房江知事にとっては、9月の定例府議会で厳しい対応が迫られそうだ。

２、高齢者医療費抑制で指針　自治体ごとに有識者会議を
　厚生労働省は平成15年8月26日、高齢者医療費を抑制するための重点課題を設定し、その取り組みを評価する有識者らをメンバーとする組織を自治体ごとに設置するよう求める指針をまとめた。坂口力厚労相が28日にも告示する。
　70歳以上の高齢者医療費は年間約12兆円と医療費全体の4割近くを占めており、地域で一人当たり医療費に格差があるのが実情。このため市町村レベルで高齢者医療費の実態を把握し、対策を強化して医療費全体の抑制を図るのが狙いだ。
　指針は、市町村が入院・外来別や疾病別に高齢者の一人当たり医療費や受診日数などを算出、都道府県がデータを集約し、全国平均などと対比して分析するとしている。具体的には、すべての都道府県と高齢者医療費の伸びが高い市町村が、学識経験者や医療関係者、医療保険を運営している保険者やその加入者、市町村担当者などで構成する組織を設置。地域の特性を踏まえた計画を策定するよう求めた。さらに厚労省は都道府県に対し、診療報酬明細書（レセプト）に基づくより詳細な分析を指導する方針だ。
　政府、与党はサラリーマンらの医療費自己負担を2003年度から3割に引き上げることを決定した際、医療費全体を底上げしている高齢者医療費を抑制する指針の策定を決めていた。

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米国19州で医療訴訟急増、高額賠償で医師の廃業・転居相次ぐ　（日経2003/11/02）

　米南部ミシシッピ州の農村で今春、悲劇が起きた。若者がバイク事故で頭部に重傷を負った。救急隊員は家族に告げた。「一番近い病院まで二時間かかります」。昨年唯一の神経外科医が町を去り、州都まで搬送しなければ手術は不可能だという。数週間後若者は息を引き取った。州全体でこの二年間、神経外科医が41人から27人に激減、危機感を募らせていた中での事故だった。「彼は乱発される医療事故裁判の犠牲者だ。」
　医療事故で、精神的苦痛など非経済的損失50万�j（約5千500万円）以下の賠償金上限を定めているのは12州。上限のない州では医療関係者側に高額な賠償金を命じる評決が相次ぎ、平均賠償額は1994年の110万�jから390万�jに達した。このため医師が支払う事故保険の掛け金がこの2、3年で何倍にも跳ね上がる非常事態となっている。「ダイエットの薬を飲んで胸が苦しくなった。」97年、患者5人の訴えに対し、同州ジェファーソン郡の陪審が製薬会社に1億5千万�jの賠償を命じたのが発端。全米最貧州の同州が「最も賠償金が高い州」として知れ渡った。人口9千人の同郡で近年起こされた訴訟は人口の二倍を上回る2万1千件。30件の訴訟で被告となっている薬局もあるほどだ。掛け金が安いノースダコタ州に転居した同医師は、「患者を置き去りにするのはつらい。無責任と批判されても保険無しでは医者は続けられない」と声を落とす。
　米国医師会は賠償金や保険掛け金などに基づいて19州を「危機州」に指定。ペンシルベニア州では呼吸器専門医、神経科医、産科医など約1,100人の医師が廃業、転居などを強いられた。医師の間で医療危機を皮肉った標語が広まっている。「病気ですか？まず弁護士に相談しましょう」。訴訟社会が生んだ医療現場の混乱は当分先行きが見通せない状況だ。

コメント
　医療事故関連の訴訟や賠償額が急増、医師が払う掛け金が高騰、支払いに耐えかねた医師が廃業や移転に追い込まれ、医療サービス低下地帯が出現しているという報道です。飛行機内の急患診察依頼のアナウンスに対して、訴訟が怖いから対応しないと明言した米国滞在経験が長い日本人医師を思い出しました。

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米国の代替医療の高まり　　−鍼、指圧、漢方、薬草、太極拳―　（2003/08/14）

　代替医療 (alternative medicine)は、現代的西洋医療に対する「比較的マイルドな」、そしてすこし主流を外れた医療を意味することが多いようです。鍼、指圧、漢方、薬草、太極拳などが具体例で、多くは東洋にルートのある医療が多い傾向にあります。
　米国では、1998年から2000年までのたった２年間で、代替医療を提供する病院は２倍、全米の15.5％の病院が現在何らかの代替医療を提供している、ということになります。しかし中国や日本などの代替医療の歴史の長い国はもちろん、代替医療に積極的なドイツなど欧州の国に比べても米国の代替医療の普及はまだまだ、というのが本当のところでしょう。
 　代替医療はほとんど医療保険ではカバーされていません。しかし、現在米国の人は270億ドルという巨額を毎年つぎ込んでいます。このマーケットの大きさに遅まきながら病院も注目せざるをえなくなった。最近代替医療を行う病院が急増した背景にはそのような経済的な背景がある、とうがった分析を行うものもいるようです。病院で提供される医療には鍼治療、リラクセーション、ヨガなどがあり、多くは現代医療の副作用の軽減や末期の患者さんの疼痛治療に行われていることが多いようです。病院の多くは流行の代替医療を取り込むことによって利益を増やそうと思ったようですが、現実にはあまり収益が上がっていないようです。医療保険にカバーされていないので、裕福な患者さんしか代替医療を利用できないことが大きなネックになっています。
　ある病院のスポークスマンはニューヨークタイムズの記者に説明し、「例えばマッサージ治療は患者さんがリラックスして気分をよくするのが目的で、マッサージそのものが化学作用を起こす、とか主張するつもりはありません」。しかし、その病院の患者さん用のパンフレットにはしっかり「マッサージは体から毒素を取り除き、免疫力を高める作用があります」と書いてあり、記者を苦笑させました。この項はニューヨークタイムズ03/04/13を参照しました。　（メールマガジン米国医療の現場から　からの抜粋）

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手術施設基準の根拠が不十分　　中医協・技術評価分科会が報告案　（2003/11/17）
　　 中医協の診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会は平成15年11月17日に手術の施設基準に関して、エビデンスが不十分で技術集積性と手術成績の相関に関する「さらなるデータの収集が必要」との中間報告案を示した。
　分科会では、中医協が平成14年改定で手術施設基準を導入する際に前提としていた技術集積性と成績の相関について、長谷川敏彦氏（国立保健医療科学院政策科学部長）の「医療の質と技術集積性に関する研究」や、10月31日の会合で報告された外保連の調査結果を基に議論した。長谷川氏は、地域がん登録、胃がん研究会の胃がん登録など７つのデータベースを用いた統計分析により「施設当たりの手術件数と手術結果に統計的相関が認められた」とした。しかし委員の間から、この研究で直ちに技術集積性と成績についてエビデンスが得られたとすることに慎重な意見が出され、吉田分科会長も長谷川氏の意見をあくまで参考意見に留める考えを示した。
　　外科系学会社会保険委員会連合（外保連）は031113、福岡市で開かれた日本臨床外科学会の中で、平成14年診療報酬改定で導入された手術の施設基準について、各都道府県に基準を満たす施設のない手術群が多数あることなどを明らかにした外保連アンケート調査などを基に、「一時凍結すべきだ」との考えを示した。ただ、施設基準の必要性は否定せず、「科学的根拠のある施設基準を検討すべきだ。専門医制度も内容を吟味した上で活用すべきだ」と提案した。
　日本医師会の青柳副会長は、中医協診療側委員として「手術に係る施設基準廃止」を求めていることを報告した。

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国立の9大学が医学・歯学病院を統合、　6大学は病院長を「専任化」　（2003/10/03）

　医学部附属病院と歯学部附属病院を併せもっていた9つの国立大が、10月1日から両附属病院を統合し、新たな特定機能病院としてスタートさせた。
　両附属病院をもっていた国立大病院は、北海道大・東北大・新潟大・東京医科歯科大・大阪大・岡山大・広島大・徳島大・九州大・長崎大・鹿児島大の11大学。このうち、東京医科歯科大と大阪大を除く9大学の病院が統合された。 統合された病院名は、東北大が「東北大病院」、新潟大が「新潟大医歯学総合病院」となった以外はすべて、「◯◯大医学部歯学部附属病院」となった。
　この統合に伴い、病院長職と教授職を併任しない「病院長の専任化」を実施したのは、 北大・新潟大・広島大・徳島大・九大・鹿児島大の6つの大学病院。 文科省は、院長職辞任後の教授職への復帰は大学の裁量権としているが、徳島大医学部歯学部附属病院は、病院長職をリコールされれば教授職への復帰はできず、失職することもある病院長専任制を敷いた。同大の場合、病院長専任化導入の方針を受け、全国公募を行ったが、希望者が現れず、7月末の教授会で病院長選挙を実施。現職の医学部附属病院長だった香川征氏を選出している。 　

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後発薬の価格をさらに安く　「新薬の８割」見直しへ　（2003/11/28）

　厚生労働省の中央社会保険医療協議会（中医協）薬価専門部会は03/11/28、特許が切れた新薬と同成分で割安な後発品の価格をさらに引き下げることを柱とする2004年度の薬価改定に向けた算定方法の見直し案をまとめた。
　近く中医協総会に報告する。具体的な下げ幅などは同部会で年内までに検討する。後発品は新薬に比べ研究開発費がほとんどかからないため、これまで新たに保険適用される時の価格は新薬の8割と決められていた。しかし同部会の調査では、2000-01年度に発売された後発品の薬価は、実売価格の下落により、02年度の改定で平均約4割と大幅に引き下げられた。「新薬の8割」という公定価格が実態に合わないものになっていた。値下げ幅について、見直し案は「安定供給や情報提供の充実を図る必要性を踏まえて検討する」としている。
　新薬の価格を複数の外国での薬価の平均価格を基に調整する方法については、ある国の薬価が極端に高い場合は調整方法を見直す、とした。

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医薬分業についての話題

１、医薬分業進む 　（2003/10/08）
　病院が患者に処方せんを出し、外部の薬局が薬を渡す「院外処方」が初めて五割を超え、医薬分業が進んでいることが平成15年10月9日、厚生労働省が公表した「2002年社会医療診療行為別調査の概況」で分かった。
　ただ、院外処方率は、病院では53.7％（前年比8ポイント増）と5割を超えたが、診療所は42.3％（同2.6ポイント増）で、医療機関全体では46％（同4.5ポイント増）だった。
　患者一人の一日分の薬剤費が205円以下なら薬剤名を診療報酬明細書（レセプト）に書かずに請求できる「205円ルール」が昨年4月に廃止されたため、薬剤名が書かれていない薬剤費の割合は前年の52.4％から3.6％に大幅に減少した。医療費に占める薬剤費の割合は前年比0.9ポイント減の21.6％となった。
　調査は昨年6月、全国約14000カ所の医療機関や薬局から健康保険組合や国民健康
保険などに出されたレセプトのうち約50万枚を無作為抽出して行われた。

２、医薬分業の評価　「どちらともいえない」が半数　　（2003/06/01）
　健保連は「医薬分業による薬剤給付の合理性に関する調査研究事業」のアンケート報告書を発表した。院外処方については半数近くが「（よいか悪いか）どちらともいえない」と回答、評価する意見としては、「薬剤師が詳しい説明をしてくれた」「待ち時間が少なくてすんだ」などが多いのに対し、否定的な意見では「２度手間だった」「（院内処方より）支払額が高くなった」としている。

３、調剤薬局との連携の難しさ　（2003/06/01）
　札幌市で開かれた第26回日本プライマリ・ケア学会（会頭＝飯塚弘志北海道医師会長、平成15年６月）で、患者への医薬品情報提供をテーマにしたシンポジウムが行われた。その中で道内の診療所を対象に行ったアンケート結果を発表。調剤薬局が主治医に治療の意図を確認せずに患者に処方薬の服薬中止を指示するケースが少なくないなど、院外処方における薬局との連携の難しさが浮かび上がった。アンケートは道内の3080診療所に対して実施し、1448診療所から有効回答を得た。それによると、院外処方を行っている診療所は46％、院内処方は44％、併用は9％。
　院外処方を行っている診療所に、処方する医薬品の情報提供の方法を聞いたところ、「外来で一通り説明して処方箋を発行」が過半数を超え最も多く、「処方する理由は説明するが、具体的説明は薬局で」は４割強。一方、「処方薬を変更した時はその都度説明」している診療所は５％と少なく、「一切薬局に任せている」診療所も６％あった。院外処方に関しては、「医師が説明するより好評」「説明時間が短くなり、診療に余裕ができる」などのメリットのほか、「改めて説明を求められる」「薬局での説明が治療の障害になる」「患者から費用負担が増えたというクレームがあった」などの問題点も指摘された。特に、「治療の意図などを主治医に確認せずに、処方薬の服薬中止を指示されたことがある」といった声が少なくなかった。

コメント
　医薬分業は、病院・診療所が施設内の薬局で投薬することをやめて院外処方箋を発行、患者は行きつけの調剤薬局で処方薬を購入するというもの。医療機関の過剰投薬の抑制、調剤薬局による患者の投薬情報の一元化や医薬品情報の提供などを目的に導入されました。しかし、問題も発生しているようです。

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入院医療の包括評価は15施設に半減　（2003/04/03）

　特定機能病院等の入院医療の包括評価制度が1日から順次スタートしたが、実際に4月から包括評価を導入するのは15大学病院・ナショナルセンターにとどまる。2月の中医協で特定機能病院等の包括評価制度について「4月導入予定」と回答した計31の国公立・私立大学病院、ナショナルセンターのうち、「4月導入」にこぎつけたのは15施設で、当初予定のほぼ半分になった。1日から包括評価制度を導入したのは、
国立大病院
　群馬大病院・東京医科歯科大病院・山梨大病院 ・大阪大病院 ・鹿児島大病院
公立大病院　
　札幌医科大病院・大阪市立大病院
私立大病院
　昭和大病院・東京慈恵会医科大病院・聖マリアンナ医科大病院・藤田保健衛生大病院・近畿大病院・産　業医科大病院
ナショナルセンター
　国立がんセンター中央病院・国立循環器病センター
の計15施設。
　2月時点で4月導入を予定していた国立大病院のうち、東京大病院、山形大病院が5月に、福井医科大病院、岡山大病院など4大学病院と防衛医科大病院が6月に、新潟大病院が7月にそれぞれ変更。公立大学病院では、京都府立医科大病院が4月導入を断念し、7月1日に導入する予定で、地方社会保険事務局に届け出ている。
　当初4月導入を予定していた13の私立大学病院のうち、7大学病院が5月以降の延期を決めたが、このうち東京医科大病院は、3月31日まで4月導入の可能性について院内で検討し、最終的に1か月延期することを選択して届け出た。同大病院関係者は、「4月実施をめざしたが、結果的に準備が間に合わなかった。苦渋の選択だった」としている。

コメント
　入院医療包括評価の平成15年4月導入はどうにか始まったようです。これらの施設における実施後の医療内容の変化・患者満足度などが漸次発表されていくものと思います。他の医療機関へ導入のあり方を予測するものとして、注目する必要があります。

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医療改革特区を認可　（2003/03/12）　

１、「自由診療」と「高度先進医療」に限って株式会社参入OK　
　平成15年2月27日、構造改革特区で公的医療保険が適用されない自由診療に限り、医療機関経営への株式会社参入が認められた。小泉純一郎首相は「新しい時代の医療サービスに必ず資する」としているが、希望しているのは長野県だけで、患者へのメリットは少ないと予想される。
Ａ、　自由診療は、公的医療保険が使えない検査や治療のこと。かかった費用は全額自己負担となる。美容整形や健康診断などがある。患者にとってメリットは、診療報酬以上の検査や治療・看護が受けられ、医薬材料もより高価なものが使える。しかし米国のように自由診療を取り扱う民間保険に加入していない場合は全くの私費となる。
Ｂ、　高度先進医療は、厚労相が認めた難しい検査や治療ができる療法のこと。レベルの高い医療技術や施設を整備している特定承認保険医療機関でしか実施できない。現在、高度先進医療として認められているのは、脳死による心臓の移植手術、固形腫瘍のＤＮＡ診断、レーザー血管形成術など65種類。実施できる医療機関は大学病院など97施設。
Ｃ、　高度先進医療については、「特定療養費制度」、医療費の一部が保険給付、一定額を超えた自己負担額は保険から出るなどの制度があり、全額自己負担の株式会社では競争にならない。このままでは、特定承認保険医療機関を超える高度で良質な医療を受けられることが、株式会社の数少ないメリットと言えそうだ。
Ｄ、　日本で株式会社病院が根を下ろすには、公的医療保険に自由診療を組み合わせることができる「混合医療」の導入が必要だが、日医や厚生労働関係議員などが反対している。

２、外国人医師の受け入れ緩和
　厚生労働省は平成15年2月21日までに、外国人医師の受け入れに関する規制を全国一律に緩和する方針を決め、政府の構造改革特区推進室に伝えた。外国政府と協議して二国間で医師派遣を取り決める現在の枠組みは残したまま、相互に受け入れる仕組みを改めて、地方自治体などの要望に応じて外国からの一方的な医師の派遣を認める。ただ、
Ａ、　日本の医師免許に準じた資格試験に合格
Ｂ、　来日した外国人医師が診療できるのは外国人だけで日本人は対象外
などの規制は残す方針。
厚労省は従来「医師免許を有していない者の医療行為は患者の生命、身体の危険を伴う」と規制緩和に反対してきた。しかし長野県などが外国人医師の診療を可能にする特区を提案。鴻池祥肇特区担当相が医療分野などで「ゼロ回答」の多い厚労省に規制を緩めるよう強く求めていることなどを受けて「一歩前進」（厚労省医事課）の対応に踏み出した。ただ、推進室は「その都度、二国間で取り決めるやり方は改める必要がある」と一層の規制緩和を求めており、今後の曲折も予想される。

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介護保険料10％値上げへ　来年度、平均3200円に、地域間格差は拡大　（02/09/18）

　平成15年4月に見直す予定の65歳以上の人に対する介護保険料について、全国の平均保険料額（基準額）が現行の2900円から3200円程度へ、約10％値上げされる見通しであることが平成14年8月7日、厚生労働省の調べで分かった。高齢者の増加に伴い介護保険のサービス量が伸びるのが確実なためで、低所得者層にはさらに重い負担になりそうだ。保険料額はあくまで現在の介護報酬単価などに基づく暫定的な数値。このため都道府県によっては具体的な公表を今のところ控えているが、厚労省は「全体的には10％程度値上がりしそうだ」と分析している。
　いっぽう共同通信が実施した都道府県保険料調査によると、平均月額が最も高いのは青森で現行の3256円から3800円に上がる見通しだ。また来年4月からの保険料では岡山3689円、京都3600円、高知3572円、大阪3435円と続く。高齢者の増加に伴い要介護度を認定する割合を高く見込んだほか、財政赤字を補うために借りた財政安定化基金への返済が保険料に跳ね返ったのが影響したようだ。逆に、平均月額が最も低いのは、福島の2570円、以下宮城2835円、千葉2872円、岐阜2924円など。市町村名などは明らかでないが、最高額となったのは青森県内の5850円、次いで高知県内の5110円。最低額は宮城県内の1124円で、サービス体制が整っていないため。次いで岐阜県内の1531円だった。

コメント
　介護保険はサービスの利用が増えれば保険料は上がる仕組みになっており、高齢化が進む中、値上げは既定路線といえる。関係者からは「よく10％程度の値上げ幅で収まった」との指摘も出ている。個別に見ていくと6000円弱と高額の保険料を見込んでいる保険者（自治体）もあり、地域間格差は広がりつつある。現在、各保険者は来年度から五カ年の事業計画作りを進めている。保険料負担と利用者のニーズとのバランスを図りながらサービスの基盤整備をいかに進めるか、かじ取りが注目される。保険料が上がり続けていく以上、保険財政の安定に向け、一部事務組合などによる財政の広域化や市町村合併の視点も欠かせない。

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病院選び　症例数や手術件数などを目安に　　(2002/05)

　どの医療機関で手術などの治療を受けるのか、を決める目安として、病院が手がけた手術件数などの「症例数」が注目されている。厚生労働省は４月から、医療機関が広告してよい項目に症例数を盛り込み、医療費の保険点数の算定にも一部導入する。

１、治療症例数と治療成績
「日本全国病院―実力度ランキング」が２月に発行された（宝島社）。「病院ブランドでなく、症例数で選べ」と副題がついたこの本はアンケート結果をもとに病院を疾病や手術法ごとに並べている。症例数と治療成果の関連性が明らかな病気はランキング計算し、まだ関連性が不明な病気や治療については、データをそのまま掲載している。
米医学研究所によれば心臓バイパス手術、がん外科手術、エイズ治療では症例数が多い医療機関や医師は、治療成績が良好とされた。特にすい臓がん、食道がんの手術直後の死亡率は２〜３倍違った。これまでの研究では、人工関節、直腸切除などにも関連性がみられるという。
２、日本における対応
 厚生省は４月から、手術件数などに着目した二つの制度改正をする。一つは、手術件数と疾病ごとの受診者数などを医療機関が広告できるようにした。もう一つはあまりにも件数が少ない医療機関には治療を遠慮してもらうため、前年度に決められた件数（５件〜１００件）を実施していない医療機関には、診療報酬の７割しか支払わないというもの。

コメント
　朝日新聞(02/03/21)の記事の要約で、“良い医師・うまい外科医、医療機関の見つけかた”に関する話題です。外科医の一人として私は外科医の症例数や技術に関連して以下のように考えます。それぞれの患者さんの状態が異なるため外科治療の成績の比較は一般に困難で、外科医の経験した症例数をその代用とするのは妥当な方法の一つです（それゆえこのＨＰでも“私の臨床実績”として公開しています）。“外科医の症例数”はその経験や技術の反映と直感的にも理解しやすいわけですが、これに対応する“「病院の」経験や技術”には不鮮明さが多分にあります。従って“病院の症例数”を参考にする際には、誰の症例数か（複数の外科医の症例数を集めた場合は複雑になります）、現在の在籍状態、などに留意する必要があります。
外科医個人の技術と治療グループ総体の技術との関係については以下のように考えます。進行した悪性腫瘍、重度の合併症（糖尿病・循環器疾患・腎臓疾患など）を伴う場合などでは、外科医の技術以外の比重（抗癌剤や免疫治療・痛みへの対処・各臓器別対応）が高くなるため、治療成績はグループの成績が良好な総合病院を選択するのが妥当と考えます。いっぽう、良性腫瘍・病気になった臓器への対処だけで治療が完了する初期の悪性腫瘍・血管障害などでは、外科医の技術が大きな要素をしめます。専門外科病院（脳神経外科病院、消化器外科病院など）で充分に対応できると思いますから、検査の迅速性・通院や入退院の便宜・サービスの多寡などを考える余地があります。

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英国、公費で海外で手術を　−医療資源不足を国外で解消ー　(2002/05)

　公費で手術を受けるには１年以上も待たされる英国で、国が全額を負担し海外で手術を受ける奇抜な制度が始まり、第一陣9人が02/01/18、英仏海峡トンネルを抜けフランスに向かった。9人は英南東部ケント州の住民で、フランス北部リールの病院で腰や膝、白内障などの手術を受ける。3月までに200人前後がこの制度を利用する予定で一部はドイツでも手術を受ける。
　英国内では国民健康保険の適用を愛ければ治療は無料だが、医師や看護婦不足のため直ちに手術を受けるには有料の私営病院に行くしかない。私営病院での費用も負担するよう迫られた国は、むしろ外国の病院を利用してもらった方が安上がりと判断し、昨年秋新制度の導入を決めた。
　患者たちは手術経費、旅費、術後のアフターケアの費用も含めてすべて国が出すが、付き添いの家族の旅費に関しては自己負担としている。

コメント
　サッチャー首相が縮小した英国医療をブライアン首相が復帰させつつありますが、現在の医療サービスは絶対的に不足しているようです。新聞には“奇抜な制度”と書いてありましたが、安全管理や患者中心の原理が貫いていれば、国境の制約よりもアクセスしやすさを重視し、施設の過不足を市場原理で調節するという、グローバルで合理的な運用と思われます。日本の医療の方向性である、“自己完結型医療から、機能特化による医療連携により、医療の質・利便性・効率の向上をはかる地域完結型医療へ”を、すでに国境（ＥＵ）の枠を越えて実現しているとも見ることができます。

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eヘルス　日本でも拡大の機運　　―患者・医師の関係も変化、新しい課題もー 　(2002/05)

　病気や治療に関する情報をインターネットで調べ、医師とオンラインでやりとりする「ｅヘルス」が日本でも動き出した。患者が主体的に医療にかかわり医師・患者の関係を改善できるという期待の一方で、質の高い情報を提供できるかなど、課題も多い。

１、予約システム「風邪クイック」の利用例　−診断治療が５分に短縮―
　「風邪クイック」は、パソコンで受診予約をする時に「熱はありますか」などの事前問診に答える。医師は事前に情報を解析しているため、５分程度で診察・投薬まで終わる。予約システムが推定した診断の60-70% は正確であったという。いわばホテルのチェックイン・チェックアウトの手続き操作を効率化したようなもので、本来の医療サービスを重視する試みと考えられる。

２、ｅヘルス関連市場、米国では淘汰も始まる
　米国では、昨年1.6兆円だったｅヘルス関連市場が、2005年には3.7兆円に達するとの予測もある。この中心は、市民向けに健康・医療情報、また医師らに最新の研究動向などを提供するインターネットのサイトだが、既に淘汰も始まっている。「ウェブエムディ」（東京都中央区）は昨年夏に米国から日本に進出した。日本では健康情報が多すぎて迷う人が多く、インターネットは正確で質の高い情報を出すのに好都合だとしている。米国では医師以外の一般市民だけで毎月一千万件以上のアクセスがあるシェア１位のサイトだが、日本では当面、医師向けに絞る方針という。

３、日本で医療改革の起爆剤となるか
米国ではインターネットの普及が「質が高く低コストな医療」へのニーズに結びついた。しかし「有名なサイトが、高額の掲載料を受け取った医療機関を優先的に紹介した」「患者情報の漏洩」などの事例も発生している。「ｅヘルス革命」（日本医療企画刊）を出版した日本インターネット医療協議会は、今後ｅヘルスの普及は医療改革の起爆剤に成り得るが、利用者の安全やプライバシーの確保が重要としている。

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医科大学や大学病院、統合へ　(2002/05)

　文部科学省は平成13年12月21日に内示された2002年度予算案で、同年10月の山梨大と山梨医科大の統合が認められたと発表した。その他、2001年10月10日時点で医科大学関係で統合を検討・協議中の施設は次の通り。香川大・香川医大（03年の統合を検討中）、富山大・富山医科薬科大、福井大・福井医科大、滋賀大・滋賀医科大、島根大・島根医科大、高知大・高知医科代、佐賀大・佐賀医科大、大分大・大分医科大、宮崎大・宮崎医科大。
　九州大は平成14年2月19日、福岡市にある医学部付属病院と歯学部付属病院、別府市にある生体防御医学研究所付属病院の三病院を統合する方針を決めた。統合は最先端の医療の実施、健康づくりのための幅広いサービス、独立行政法人化に備えてのコストを削減などの狙いがある。文部科学省によると、大学病院統合は広島大、徳島大などでも計画されている。

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医療/ 待ったなしの改革　　　1回目　増大する医療費をどう抑えるか　　(2001/10)　

１、医療費の抑制
　ガンワクチンの治療を受けるため、ローズさんは片道５時間をかけて外来通院している。またヒザの半月板の手術も日帰りで行われる。病院はできるだけ、医療の無駄をなくして患者を早く退院させようとしている。これは１９８３年にレーガン大統領が導入したＤＲＧ／ＰＰＳという制度がきっかけとなっている。この制度は患者の病気ごとにあらかじめ医療費が決まっていて、それ以上は請求できない仕組み。これにより平均在院日数は 5.9 日と日本の 1/5以下となっている。もうひとつがマネージド・ケアという保険システム(民間保険加入者の８０％が加入している)。これは保険会社が複数の医師と契約を結び、医療行為に無駄が無いか厳しく管理するもの。保険に加入した患者は原則、契約医師にしかかかれないが保険料は低額ですむ仕組み。
２、抑制の結果
　医療費が抑制される中、病院は収入を確保するため、積極的な経営努力を行っている。また病院を選ぶ患者の目も厳しくなり、病院の格付けを行う雑誌やホームページもあり、病院に関する様々な情報を提供している。
　しかし無駄を省こうとするあまり、十分な医療を受けられない患者も現れた。加入していたのはマネージド・ケア型の民間保険で、当初医師が勧める骨髄移植は拒否され、承認までに時間がかかった。全米最大の患者の権利擁護団体ファミリーズＵＳＡでは、行き過ぎた医療費抑制策は医療の質を低下させてしまうと、政治家たちに患者本位の医療を実現させるべく働きかけを行っている。また若い医師への教育に力を注ぐ動きや、現場の医師も５，６年に一度、診断能力を評価されるシステムが実施されるなど、医療水準を保つ努力も行われている。

コメント
アメリカでは、医療費の伸びをどうにか抑制しようと、入院日数の短縮や医療費の定額払いの導入などで一定の成果をえています。その一方で必要な医療まで受けられないというマイナス面も浮かび上がってきました。日本の医療費の抑制策を考えるときの教訓として意義深いと思います。ＮＨＫ　ＢＳ１　インターネットデベード（01/09/22）をまとめたものです。(http://www.nhk.or.jp/debate 参照）


医療費抑制策の影響
１、医療費の再上昇
　　マネージド・ケアの普及に伴って１９９８年から再度上昇した。マネージド・ケアでは医師や患者が必要と思う治療や薬の費用を保険会社が認めない場合があり、保険会社と交渉するソーシャルワーカーを必要とし、また診療前に確認するための事前審査スペシャリストなど、新たな人材が必要となったため。
２、病院の経営努力
　この１０年で４００以上の病院が統廃合された。また、連邦政府と州が開示する病院や医者に関する情報は各病院の死亡率のデータ、手術の成功率、医者数、医師の出身校や研修先の病院、設備の充実度など多岐に渡り、それらの情報は容易に手に入る。格付けに関する出版物も多く発行され、患者は常に病院と医師を評価することができる。
３、行き過ぎた抑制
　患者が必要な医療を患者が受けられないという事態も引き起こした。保険会社が少ない症例への医療行為や、最新の医療行為への支払いを拒否することがあるため、医師と患者が必要な医療行為を保険会社に認めさせるための交渉が長引くと、患者の容態が悪化することも。

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医療/ 待ったなしの改革　２回目　医療費を誰がどう負担するのか (2001/10)

１　事例紹介
　１５年前からシンガポールで暮らすシート・幸子さんは、息子さんの小児喘息を診察してもらうため定期的に公立病院に通っている。幸子さんは最高ランクの専門医・チャイ医師を指名し、診察料は最低ランクの４倍払っている。患者に対する情報公開が進み、公立病院に勤務する医師の出身大学、経歴、治療の実績、そしてかかる費用を確認でき、医療の選択ができることを評価している。
２　医療費のシステム
　シンガポールが医療の質を高める一方で、医療費を低く抑えることに成功したのは、メディセーブと呼ばれる医療費専用の貯蓄口座から医療費が引き落とされるシステムによる。1984年、当時の首相リー・クアンユー氏が「欧米諸国での健康保険の破綻は『個人の責任という視点がない』からだ」とし、「自分の医療費は自分で支払う」ことを導入し、入院などに備えてお金を積み立ることを義務付けた。サラリーマンの場合、月収の６-８％を強制的に貯蓄。半分は企業が負担。積み立て限度は１８０万円で非課税。２．５％の金利を政府が保証する。この貯蓄口座は非課税で相続も可能。また医療費が支払えない人には政府はメディファンド基金を設けている。
３　予防意識とＧＰによる医療費の節約
　国民は医療費を自分の貯蓄から支払うため、なるべく医者にかかる必要がないように「健康でいよう」という意識が強い。さらに、政府は一般医(GP)の役割を重視している。シンガポールでは、病気にかかった場合まず一般医にかかり、必要な場合に専門医を紹介するのだ。診察費は1回560円。薬は100円。子どもと高齢者はその半額。病気の早期発見、早期治療を担う一般医には深い知識と豊富な経験が必要で、政府は３年間の特別課程をマスターするよう奨励している。この一般医のシステムが医療費の無駄を省くことにつながっている。
４　公立、私立病院の役割
　全体の２割を占める民間病院はより付加価値の高いサービスで指向している。患者の待ち時間ゼロ、独自の救急車を所有、２４時間緊急外来、接客サービスに徹した職員など、一流の顧客サービスを心がけている。トップクラスの腕を持つ専門医を抱え、公立病院とは異なり診察費は医師によって違い、価格は自由交渉となっている。平均医療費は公立病院の上のクラスの約２倍。お金をかければ質の高い医療サービスが受けられる。

コメント
　シンガポールは、医療の質の高さと医療費を低く抑えている点で、先進諸国から注目され始めています。シンガポールでは、国民が（労使折半で）お金をメディセーブと呼ばれる医療費専用の自分の口座に積み立て（相続・利子などの点で優遇措置あり）、そこから医療費を払います。このため医療費の節約、病気の予防に動機ずけが起こります。いっぽう公開された情報を利用して、費用負担に応じて医療サービスを選べます。医療費を全額自己負担すれば個室に入れ医師を指名できます。誰もが平等に医療を受けられることを前提とした日本との違いはありますが、医療の効率化を考える際のヒントを与えてくれる制度です。ＮＨＫ　ＢＳ１　インターネットデベード（01/09/29）をまとめたものです。(http://www.nhk.or.jp/debate 参照）

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ニュース　療養型病床群の整備遅れ、医療保険による社会的入院は解消されず (2001/08

ニュース
　厚生労働省は昨年四月の介護保険開始により、入院している寝たきりのお年寄りが退院し、自宅を中心に介護サービスを受けながら暮らすパターンを想定。それまで医療保険で賄っていた「介護的な部分」の多くが介護保険に移行すると期待していた。その削減効果を2000年度は2.1兆円と見込んでいたが、７月１７日実際は1.7兆円だったと発表された。
　この理由として、介護保険適用の指定を受けた療養型病床群は今年四月現在で約11.8万床と整備が遅れており、また介護保険施設に入所するには合議制の要介護認定という関門がある。これに対し医療保険では空きベッドがあれば入院できるケースが多いため、「社会的入院」が解消されていないことが考えられる。

コメント：
　在院日数短縮、急性期病床削減、集約医療などに具体化する日本医療のグローバルスタンダード化が、必ずしも順調でないという報告です。今後とも強力な”指導”が行われる可能性が示唆されます。

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在宅医療は今なぜ必要か　　　（日本医事新報　No3963 00/04/08 p2-6)

１、在宅医療とは
　本年４月から開始された介護保険において在宅ケアが重視されると平行して、在宅医療という医療形態が注目されている。在宅医療の主流として普及しつつある訪問診療とは、計画的・定期的に訪問することにより日常生活のなかで継続的に医療支援を行う方法であり、患者の求めに応じて行われる往診という形態とは概念的に大きく異なる。
２、いま在宅医療が求められる背景因子
（１）小子高齢化に伴う要介護高齢者の増加と介護の長期化（公的介護保険の導入）
（２）医療ニーズの変化ー生活習慣病や脳血管障害後遺症などの慢性期疾患の増加、終末医療の必要性、家庭（日常生活）におけるＱＯＬの重要性の認識ー
（３）医療技術の進歩による在宅での治療法の拡大
（４）老人医療費の増加を抑制
（５）医師数の増加とその環境変化（総合診療医の必要性）
３、在宅医療の種類
その内容により３つの種類が考えられる。
（１）看護や介護が中心の在宅医療（慢性期疾患やその後遺症）
（２）患者自ら医療技術を用いる在宅医療（酸素、人工呼吸、中心静脈栄養など）
（３）在宅末期医療
４、在宅医療の特徴
（１）医療内容（診断、観察密度、急変時の対応など）は病院医療と比較して低下
（２）対象は慢性期医療の継続が適切
（３）家族の負担が大きい
　病院医療を自宅という場にもちだすという発想は誤りで、自宅で必要とされる医療支援な何かという視点で患者ニーズに沿った対応が必要。従って、患者・介護する家族・医療チームの理解・連携が不可欠である。特に医療チームにおける考慮条件としては、在宅主治医による定期的訪問診療、後方支援病院の確保、訪問看護や福祉サービスなどの資源の有効利用である。
５、まとめ
　在宅医療や連携機能を担う医師のトレーニングが必要とされている。また医療保険上、入院期間の短縮が求められており、急性期治療後の早期在宅医療の必要性なども考えられる。

コメント
　　在宅医療は、介護者や介護環境がそれぞれの例で異なるため、高度の個別性をもっています。医療倫理や患者と医療者の合意の枠内で、黒猫ヤマトの　“あなたのわがまま運びます”　のような、創意・工夫が重要であると思われます。

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産業としての医療　　　　　　　　　　　　　　読売新聞（2001/4/13）

まとめ
　医療が人の幸福や社会の安定に safety net として機能していますが、産業としても有望で雇用増大などにも役立っているという内容です。

１、医療費の増加と医療保険の危機
　　国民医療費は増加の一途を辿り2000年度で29.1兆円、10年後に46兆円、25年後には81兆円になるとされています。他の先進国と比べてもそれほど高くはありません。しかし経済成長率以上に毎年増え続けており、医療制度の根本である医療保険が財政的に厳しくなっています。

２、産業としての医療の特徴
　　人口の高齢化には否定的なイメージがあり、医療や介護の問題は危機感をもって語られていますが、シルバー産業と言われるように成長分野であるという側面があります。医療に携わる人にはちょっと語感が違って聞こえるかもしれませんが、経済学の立場からは医療はとても大きな成長産業です。アメリカは、1990年代にかなり雇用が増えましたが、医療介護分野が突出して伸びています。80年ころは、医療介護の雇用は卸売業、運輸・公益業などと同じ500万人規模でした。ところが、今では卸売業も、運輸・公益業も700万人程度にとどまっているのに対し、医療介護は1千万人規模に倍増しています。医療、介護などの社会保障の分野は、公共事業と同じくらいに生産を促す効果があります。

３、今後の課題　―医療費と医療保険―
　　医療費が増えるから、経済が落ち込むのではありません。若い人たちの社会保障負担が大きくなりすぎて、活力が失われていると言っている人はいます。しかし、国民医療費と医療保険の問題は区別して考える必要があります。医療保険については経済的に余裕のあるお年寄りは応分の負担をしてもらう、医療費については内容を見直す、全体で抑えるなどの改革が必要です。

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介護保険１年、利用伸びず　

　介護保険制度の柱となる在宅介護サービス（通所や短期入所介護も含む）の利用が伸び悩んでいる。各自治体が立てた介護保険事業計画に対する実際の利用割合は全国平均で７４％にとどまった。
　利用が伸びない背景には様々な要因がある。滋賀県草津市は「在宅サービスより施設を利用する傾向が予想より強かった」と説明する。例えば大阪府枚方市では特別養護老人ホームの待機者が昨年３月に比べ５０倍の４００人に増えた。利用が伸び悩んだ最大の要因は利用者の一割の自己負担と見られる。要介護度ごとに利用限度額が定められているが、限度額に対する利用率は最も症状が軽い要支援で４４％、最も重い要介護度５で２７％だった。
　自治体は、要介護認定などの事務負担が増えている。特に、要介護認定を６ヶ月ごとに見直す点には不満が多い。「認定調査する職員や主治医だけでなく、利用者本人にも負担が大きい」（広島市）と、要介護認定の有効期間の廃止や原則１年間への延長を求めている。
　　１０月から保険料の全額徴収が始まり利用者の経済的負担が増えれば、在宅サービスの利用実績はさらに下がる可能性が高い。
　　利用実績が計画より少ない場合、自治体は介護保険の収支が黒字になるが、困るのはサービス事業者だ。在宅サービスが増えないままなら多くの在宅サービス事業者は撤退せざるを得なくなり、結局利用者の選択が狭まる。介護度が重くなればなるほど、在宅介護では経済的な負担を覚悟しなければならない。そのため施設志向は強まり、特別養護老人ホームはどこも待機者が以前より増えている。もはや病院にも社会的入院ができず、介護が必要な高齢者は行き場がなくなる事態が起きている。
　保険料を徴収することでコスト意識が高まり、権利者としての自覚も芽生えると言われてきたが、それは負担能力のある人だけに当てはまる。確かに負担能力のある層からは、それに見合う保険料を徴収するべきだろう。だが、負担能力がない人たちをどうするかというところに介護保険に課題がある。
　　介護サービスの利用者とその家族を対象に実施したアンケートでは、「家族の負担は減った」と答えたのは３３％。「変わらない」が５５％で最も多く、「負担が増えた」も１２％あった。介護保険はできるだけ在宅で様々なサービスを利用しながら介護するのを柱にした制度。しかし介護の必要度が高いほど、介護保険のサービス支給限度の範囲で在宅介護を続けるのは難しく、十分な介護を受けようと思うと、経済的負担が大きくなる。

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国立病院・療養所　５年間で３２施設を削減　　　　　　　(01/04/26)　

　　８６年、当時の国立病院・療養所計２３９施設を１６５施設にする再編計画を決定。９９年にはさらに１３施設を削減対象に加えて計１５２施設にすることを決めた。削減対象の計８７施設のうち４２施設が今年三月までに統廃合または経営移譲された。
　　厚生労働省は二十日、削減対象となっている残りの四十五施設のうち３２施設について今後五年間で統廃合または経営移譲するとした計画の概要をまとめた。３２施設中１５施設は廃止、１７施設は民間の医療機関などに経営移譲する。残る１３施設についても、０１年度末までに具体的な削減時期や方法を詰める方針。

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公的病院の未来は

初めに
　国公立病院に勤める脳神経外科医の皆さん、自分たちの病院の将来、それも比較的近い将来の病院の行く末を考えたことがおありでしょうか。有識者の試算によると、現状のままでいくと2005年から2006年にまず社会保障制度が崩壊、次いで国の財政が破綻するといわれています。政府はこのような状況下で、大学病院、国立病院を存続させる限られた手法として独立行政法人を導入しようと準備しています。言葉でいうは簡単ですが、今までぬるま湯に浸かっていた大学病院、国立病院が独立法人として生きていけると信じている人は少ないと思います。全国に200強ある国立病院療養所については国立病院療養所統廃合計画が進められています。
民間病院の未来は
　現在は、無税の国立病院も有税の民間病院も同じ診療報酬の土俵の中で競争しています。しかし、大学病院、国立病院が独立法人として補助金のない世界に投げ出されたとき、民間病院はほぼ同じ土俵で競争できることになります。民間病院が真に生き残れる大きなチャンスを迎えることになります。ところが、国の中途半端な財政破綻で独立法人化が見送られたとき、民間病院は逆に大変な窮地に陥ります。国の財政破綻を歓迎することは不謹慎ですが、国の財政の悪化や財政破綻は民間病院にとって元寇の際に吹いた神風のように追い風になるかもしれません。今の不況を嘆いたり心配する必要はありません。国の財政の悪化を民間医療再生のチャンスとするシナリオを描いてみたい、これが私の持論です。
勤務医の在り方
　急性期医療と慢性期医療における診療報酬上の区別が徹底すると、2010年ぐらいではと思われますが、現在ある一般病床126万床は50万床から60万床まで大幅に減少すると予測されています。今すでに脳神経外科医は過剰気味です。ベッド数が半分になったとき、働く場を失う勤務医が増えてくるのではないでしょうか。今では考えられない脳神経外科医の大失業時代が到来する可能性があるのです。21世紀は民間の脳神経外科専門病院が有利な立場に立つと考えられ、今後脳外科勤務医の民間専門病院志向が高まる可能性があります。

コメント
　福山市で大田記念病院を経営している大田こうすけ氏の投稿文　“２１世紀における脳神経外科医療の明と暗” （脳神経外科速報　11(1):53-55, 2001）　を、部分的にまとめたものです。良い意味でも悪い意味でも気になる内容で記録していたのですが、読者の反響は賛否両論だったようです。題名では“脳外科”ですが、それと限定せずに、財政窮乏化の折りに民間病院をどう捕らえるかの視点から、批判的にお読み下さい。

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急性期入院医療におけるDRG／PPSの問題点
　　　　　　出月　康夫　著　（埼玉医療センター副所長）（日医雑誌124、第4号p523-526、2000/08/15）
１、はじめに
　わが国の社会保険医療は「出来高払い」を原則としてきた。最近では慢性期の医療や老人医療の定額払い方式、いわゆる「まるめ払い」方式が徐々に拡大しており、さらにこの方式を急性期入院患者にも広げる動きがある。この具体例として平成10年11月1日から、急性期入院医療の定額払い方式が、8つの国立病院と2つの社会保険病院で試行されている。この中間発表と現時点における問題点をまとめた。
２、DRG／PPS（定額払い）方式と、その利点・欠点
　この方式は、DRG（Diagnosis Related Group：診断群別疾患分類）で疾患を大まかに分類し、この病名のついた疾患の治療にかかる費用を定額払いする（PPS: prospective payment system）ものである。元来DRGは医療の経済的効率を病院間で比較して問題点を検討したり医療効率を向上させようという目的で作られたが、これを定額払いに利用することについては種々の問題点が指摘されていた。DRGの利点としては、医療上の問題点が明確になること、経済的な観念が医療関係者に浸透して医療の無駄を省き、ひいては医療費の削減にもつながる点である。欠点としては、利潤を追求するために医療が制約されること（検査や薬剤の使用が制限され、入院期間も過度に短縮される）が考えられ、実際に重症者を敬遠して軽症者しか受け入れないなどの問題も起こっている。
３、本邦における現在までの試行結果
　この試行は5年間継続されることになっている。現在までの問題点の第一は、それによって治療法や治療期間がすっかり変わる合併症が診断分類で重視されていないことである。合併症は併存症、偶発症などとひとまとめになっているため、不適切な分類になっている。第2の問題点は、同じ診断病名がついていても、重症度によって治療方法や薬剤の種類や量、処置内容は当然変わってくることが考慮されていない。第3の問題点は、患者が入院後短期間で死亡した場合である。入院が予定よりも短期間になっても、病院には一定額が支払われることになり、支払う患者側がこのシステムになれることが必要となるだろう。
４、急性期入院医療への導入には慎重に
　急性期入院医療では、一部出来高払いを残し、定額払いとの最適の組合せわ探るのがよいと考えられている。現に手術料、麻酔料は出来高払いとされおり、定額払いとしてまとめられているのは、画像診断、薬剤、検査、入院時医学管理料、看護料、入院環境料である。また定額払いが馴染むような疾患、外科系でいえば、虫垂炎、鼠径ヘルニア、痔疾患、甲状腺疾患、乳線疾患、胆石症など、があることも事実である。しかし、血液疾患や悪性腫瘍など治療法が現在も定まらず、また変化したり進歩が期待されるような疾患の場合には、やはり出来高払いを堅持する必要がある。医療を直接に現場で担当し、患者の利益を守る立場にある医師として、行政とは違った観点から主張すべきであろう。
（Asahi Medical Sep. 2000 では、この中間発表を分析して、在院期間の短縮とならず導入してもメリットが読みとれないと判断、”後退する急性期医療定額制の導入機運”としてまとめてあります。）

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大阪大の心臓移植も保険適応

　厚生労働省の中央社会保険医療協議会は二十五日開いた総会で、大阪大病院（大阪府吹田市）が実施する脳死者からの心臓移植手術について、国立循環器病センター（同市）に次いで、医療保険で医療費を一部負担する「高度先進医療」の適用を承認した。心臓移植の適用承認は、対象は拡張型心筋症と拡張相肥大型心筋症。適用されると、臓器の摘出や移植手術などの費用約二百六十万円は自己負担だが、診察や検査、入院費用は七―八割が保険で賄われる。心臓移植は通常、一千万円以上の費用がかかるといわれているが、これまでの移植の費用は研究費などでまかなわれてきた。
　同協議会はまた、九州大病院（福岡市）が行う脳死者からの肝臓移植手術も高度先進医療として了承した。肝臓では信州大、京都大などに続き五施設目となる。同省は、五例以上の移植が行われていることを高度先進医療として認める条件にしている。

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小児科医療　　　　　　　日本医師会インターネットデイリーニュース01/05/14　より抜粋　

１、小児科希望は１割だけ：「勤務大変」と医学生
　小児科を選択しようと考えている医学部の６年生は１割にすぎないことが５月４日、厚生労働省の研究班の意識調査で分かった。小児科は夜間や休日の救急医療が多い半面、採算性が低く、少子化の影響もあって全国で廃止が相次いでいる。田中班長は「小児医療は検査や薬でもうけることができない。３−５歳の幼児の初診料など基本診療料を３割程度引き上げ待遇面を改善したり、働きやすい環境をつくって小児科医を増やさないと、小児救急医療体制は近い将来崩壊する」と話している。国公私立２０大学の計１３１６人から回答を得た。調査時点で進路を決めていた内の９６％が臨床医を目指していたが、その内訳で「小児科」は１０％にみたなかった。「将来、小児科医を選択する可能性がある」のが２５％だったのに対し、「ない」は３倍の７４％に上った。選択しない理由は「他に魅力を感じる科がある」が最も多く、「勤務が大変そう」「子供の死や苦しむ様子を見たくない」「子供の扱いが大変」「採算性が低い」などが続いた。小児科医不足を解消する方策（複数回答）については、６８％が「勤務条件の改善」を挙げた。

２、学会が小児科医確保へ対策：　学生に訴え、女性復職を支援
　日本小児科学会（柳沢正義会長）は５月４日までに、小児科医の確保に向け、組織的な対策を取ることを決めた。各大学や医局に（１）授業や研修を通じ、医学生に小児科医の重要性を積極的にアピールする（２）結婚や出産で臨床を離れる女性医師が復帰しやすくなるよう処遇改善を図る―などを働き掛ける方針だ。　小児科医や小児科を置く病院の減少に伴い、夜間や休日の小児救急医療体制が整備できない地域が多く、地方自治体が医療計画を実現する上でも支障が出ている。厚生労働省は小児救急医療支援事業として、４月から小児救急を引き受けた小児科医への補助金を約６３００円引き上げ、一日約２７０００円とした。昨年４月の診療報酬改定では、３歳未満児の入院基本料を１日当たり１０００円アップ（患者負担は３００円増）して３３３０円にするなどの対策を取っているが、不十分との声が強い。同省によると、小児科を主な診療科とする医師数は約１４０００人。ここ数年は横ばい状態だが、開業医の高齢化や女性医師の退職などが重なり、実際に働いている小児科医は減少気味という。小児科を置く病院は１９９９年１０月１日現在、約３５００カ所で１０年前に比べ約６００カ所も減った。

コメント
　高齢者医療の充実が日本の戦後の再建に努力した人達への社会的責任ならば、小児医療のそれは、（親となる世代も含めた）教育や福祉などの環境整備と相まって、日本の将来の人的資源育成という前向きの重要な課題です。今後の推移を注目する必要があります．

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生活習慣病の予防に努める諏訪中央病院　（月刊ドクターマガジン　2001, 4月）

記事要約
　　諏訪中央病院院長鎌田實氏、今では『がんばらない』（集英社）の著者と紹介したほうがピンとくる方々も多いかもしれない。1964 年、氏が26歳で意気込んで赴任した諏訪中央病院は、累積赤字４億円、患者は来ない、やることもない状態でした。そのような中で地域の住民たちと、暮らしという視点から健康や身体を考える絶好の機会を得られました。地域の人たちが望んでいるもの、自分たちに求められている医療を勉強・実践し、諏訪中央病院の再生がスタートした。
　「『やさしい』というだけで病院が成立するわけはなく、病気を治せなければ見向きもされなくなる。脳外科や心臓外科も開設し、必要と思われる新しい治療法、新しい機器を積極的に導入し、都会のレベル以上の医療をこの人口５万５千の町（茅野市）で受けられるようにしています。そのうえで、都会の大病院では置き忘れられたあったかで丁寧な医療を実現しているのです」
　　「どんなご馳走もひとりで食べるのでは、すぐに飽きてしまいます。今の医療は医師ひとりがスポットライトを浴びている。最初は楽しいでしょうが、そんなものは長くはつづかない。患者さんやその家族と一緒に喜び共感してこそ、医者は医療に喜びや誇りを感じられるのです。医療技術が急激に進歩する中で、（最近の医師は）その技術をマスターすることのみ汲々となり、それ以外のことを置き忘れてきてしまった。医者自身が墓穴を掘っているのかもしれません。」

コメント
　長野県は生活習慣病の予防の先進地域で老人医療費が日本一低く、またその模範例として諏訪中央病院が良く知られています。これに関連して、岩波新書“生活習慣病を防ぐ p63 ”では“一次予防の成果は医療側にも利益が多く、例えば諏訪中央病院の経営は黒字になっている”という記述があります。引用の前半部分が真実なら好ましい限りですが、予防と現行の診療報酬体系との矛盾を感じていました。
　結論は、“生活習慣病の予防や丁寧さに力をいれているが、黒字経営は最新医学の導入によるもの”でした。

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